国家医保局新规：再定五个“必查”
The following article is from 21新健康 Author 见习记者李佳英
作 者丨李佳英
编 辑丨季媛媛
10月16日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》的文件（以下简称“文件”），对医保药品处方外配做出明确监管指导，全面加强处方流转全流程监管，严厉打击虚假处方欺诈骗保行为。
该文件涵盖了定点医疗机构处方外配服务、定点零售药店外配处方管理、医保药品处方流转管理等多个方面，并明确了五个“必查”方向，强调了医疗机构开方义务，确保患者用药需求得到满足。
河南动销企业管理咨询有限公司总经理郑佩告诉21世纪经济报道记者：“文件出台，主要源于黑龙江哈尔滨等地药店、小型医疗机构利用医保进行违法操作的案件频发。这促使相关部门对浮出水面的外配医保药品处方管理粗放，虚假处方、超量开药等问题加以重视。”
压实检查责任，盯紧高费用药品
新出台的文件被业内视作“最严”外配处方管理通知。
具体来看，文件提出了多项具体措施，包括规范定点医疗机构处方外配服务、加强定点零售药店外配处方管理、强化医保药品处方流转管理、加快推进电子处方中心建设以及集中开展医保外配处方使用专项治理等。
其中，特别强调了定点零售药店在外配处方管理中的责任，要求其认真检查处方的真实性、合法性、规范性，并加强日常审核和监管。
医保部门亦承担了组织“对账”职责，文件指出，统筹地区医保部门要加强外配处方日常审核，定期组织定点医疗机构与定点零售药店外配处方之间“对账”。对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的定点医药机构要重点加强政策指导和监督检查。
五个“必查”被明确提出，包括：纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。
值得注意的是，此次文件明确医疗机构开方义务，定点医疗机构按照相关要求和医保协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的，应当为参保人提供必要的处方外配服务。
业内认为，暂时无法配备的情况，多发生在一些价格昂贵的药品上。
郑佩进一步解释称，无法配备的主要是创新药，特别是手术前用药等高质量、高价值的药品，医院可能因药占比考核等原因限制药品进入。为方便患者用药，医院周边常设有定点药店进行双通道医保报销。
设置药品“双通道”的初衷，是利于药店、医疗机构、药品生产企业等多主体发展。
上海市卫生和健康发展研究中心医学科技情报研究专家陈珉惺曾指出，“双通道”管理机制让医疗机构药品配备和医疗服务压力得以缓解，也给零售药店带来更多的药品品种和客流量，还能让药品以更多元化的方式在零售药店及时落地并获得医保基金支付。
然而，“双通道”药品价格昂贵，易成为不法分子和药店的目标。此外，在“双通道”管理的过程中，政策执行亦涉及医院、医保局等多个部门，协调难度较大。在双通道药店管理方面，各省管理办法不一。
在开方药品检查方面，文件划出时间与类别范围。2024年12月底前，统筹地区医保部门针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。
推进电子处方中心建设
国家医保局2021年28号文件明确：“依托全国统一的医保信息平台，部署处方流转中心，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，保证电子处方顺畅流转。”
此次文件要求，各地依托全国统一的医保信息平台，加快推进电子处方中心建设，确保电子处方顺畅流转。
从落地情况来看，电子处方中心建设更是与处方外配趋势下的治理要求相契合。
郑佩表示，以往，处方外配的标准在部分省区有统一规定，亦有部分省份由地级市自行制定，导致标准五花八门。例如，处方来源方面，有的规定必须从医院流转，有的则认可互联网电子处方或手写盖章处方。处方监管方面，各地对药店的要求也不一致，有的严格，有的宽松。
再从已披露的信息来看，哈尔滨的建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房等药店，存在违法违规使用医保基金风险。上述药店存在大规模伪造特药处方，涉嫌为倒买倒卖医保药品者提供便利等情况。
在大数据分析赋能下，电子处方更有其利于管理与核查的优势。
文件亦对“双通道”药店的处方管理拔高。自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转处方，不再接受纸质处方。
此外，文件还为纸质处方需求保留了空间。例如，文件支持将电子处方打印成纸质处方，方便老年人等有需求的参保人持纸质处方前往定点零售药店购药。
纸质处方虽然是由电子处方打印而成，但在管理层面并未有所放松。
文件要求定点医疗机构开具的纸质处方须经本院医保医师签名并加盖外配处方专用章后有效。
与此同时，文件明确，暂未上线医保电子处方中心的统筹地区，参保人使用纸质处方的，定点零售药店核验调剂后应当按规定留存处方，定期提交统筹地区医保部门检查，纸质处方保存期限不少于2年。
在郑佩看来，各地正逐步接入电子处方中心，未来纸质处方将逐渐被电子处方取代，此举有助于减少监管漏洞。例如，手写处方和伪造印章等问题将通过电子系统进行监管，形成大数据监管体系。同时，随着电子处方中心的推广和完善，未来处方监管将更加严格和规范。
此外，文件还对定点零售药店接受外配处方，做出了地域性限制。如，定点零售药店凭本统筹地区定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围，暂不接受本统筹地区以外的医疗机构外配处方。
由此看来，这一规定有助于确保药品销售与医保政策的地区一致性，减少跨地区管理上的复杂性和潜在的风险。在业内看来，这也可能限制部分患者的用药选择。
文件强调，对违法违规行为严加教育和惩戒。例如，检查发现的定点医药机构和参保人违法违规问题，要依法依规快查快处。要加强参保人的健康和法治教育，坚决打击医患合谋欺诈骗保，对参与欺诈骗保的参保人要综合采取信用评价、减少医保服务便利度等方式予以教育和惩戒，支持各地探索适当调整欺诈骗保参保人的医保待遇。对存在违规违法问题的，依法追究相应责任。
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本期编辑 金珊 实习生 简小琪
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